Όζοι Θυρεοειδούς Αδένα:
Σύγχρονες Προσεγγίσεις
Άρθρο του Dr. Γρηγόριου Χρηστίδη, Ενδοκρινολόγου*
Η διερεύνηση όζων του θυρεοειδούς αποτελεί μία από τις συχνότερες αιτίες προσέλευσης σε ενδοκρινολογικό ιατρείο. Οι όζοι αποτελούν τοπικές διογκώσεις (ευδιάκριτες μάζες) από κύτταρα του αδένα. Η συχνότητά τους στο γενικό πληθυσμό κυμαίνεται σε διάφορες μελέτες από 20 έως 60%. Tις περισσότερες φορές ανευρίσκονται τυχαία σε εξετάσεις που γίνονται για άλλους λόγους, κυρίως κατά τη διάρκεια τρίπλεξ καρωτίδων και αξονικής/μαγνητικής τομογραφίας τραχήλου. Η εμφάνισή τους συνδέεται με έλλειψη ή υπερβολική πρόσληψη ιωδίου, αυτοάνοσες ή φλεγμονώδεις παθήσεις του θυρεοειδούς και γενετικούς παράγοντες, ενώ τις περισσότερες φορές δεν ανευρίσκεται σαφής αιτιολογία. Παρότι η συχνότητα διάγνωσης του καρκίνου του θυρεοειδούς τις τελευταίες δεκαετίες δείχνει παγκοσμίως αυξητική τάση, οι περισσότεροι όζοι του θυρεοειδούς είναι καλοήθεις, με την πιθανότητα κακοήθειας να παραμένει σταθερά κάτω από 5% για το σύνολο των όζων.
Η πιθανότητα να είναι ένας όζος κακοήθης αξιολογείται αρχικά υπερηχογραφικά με βάση καθορισμένα κριτήρια (υπερηχογραφική σύσταση, ομαλότητα των ορίων του, σχήμα, εναπόθεση ασβεστίου, επέκταση σε παρακείμενους ιστούς). Με βάση τα κριτήρια αυτά, οι όζοι κατατάσσονται σε κατηγορίες ρίσκου κακοήθειας. Υπάρχουν διάφορα συστήματα κατηγοριοποίησης, όπως ενδεικτικά το ACR-TIRADS (του αμερικανικού κολλεγίου ακτινολογίας), ATA (της αμερικανικής εταιρίας θυρεοειδούς), EU-TIRADS/ETA (της ευρωπαικής εταιρίας θυρεοειδούς) και K-TIRADS (της εταιρίας θυρεοειδούς Ν. Κορέας), τα οποία, αν και διαφοροποιούνται ελάχιστα μεταξύ τους, γενικώς αποδίδουν παρόμοια αποτελέσματα και έχουν συγκρίσιμες αξιοπιστία και εγκυρότητα. Συνοπτικά κατατάσσουν τους όζους σε κατηγορίες μηδενικού (0-2%), χαμηλού (2-4%), ενδιάμεσου (5-20%) και υψηλού (>20%) ρίσκου κακοήθειας. Σε νεότερα συστήματα υπερήχων εξετάζονται ολοένα και περισσότερο η τεχνητή νοημοσύνη και η τεχνική deep learning, ώστε αυτή η κατηγοριοποίηση να γίνεται αυτόματα από το λογισμικό του υπερήχου.
Η διερεύνηση της κακοήθειας υποβοηθείται περαιτέρω με τη διενέργεια ελαστογραφίας. Η ελαστογραφία του θυρεοειδούς είναι η υπερηχογραφική εκτίμηση της σκληρότητας του όζου η οποία μπορεί να γίνει με 2 τρόπους. Κατά την πρώτη τεχνοτροπία (strain ελαστογραφία) το λογισμικό του υπερήχου εξετάζει την δυνατότητα παραμόρφωσης του όζου κάτω από την πίεση της κεφαλής του υπερήχου (όσο πιο εύκολα παραμορφώνεται ένας όζος, τόσο πιο μαλακός είναι). Πρόκειται για μια ποιοτική εκτίμηση της σκληρότητας του όζου. Κατά τη δεύτερη τεχνοτροπία (shear wave ελαστογραφία) το λογισμικό του υπερήχου ποσοτικοποιεί την ταχύτητα ενός είδους ακουστικών κυμάτων που δημιουργούνται όταν οι υπέρηχοι διασχίζουν την περιοχή του όζου. Αποτελεί μια ποσοτική μέθοδο και ως εκ τούτου προσφέρει μια πιο αντικειμενική εκτίμηση της σκληρότητας. Η ελαστογραφία παρουσιάζει αρνητική προγνωστική αξία, πράγμα που πρακτικά σημαίνει ότι ένας όζος ο οποίος είναι μαλακός είναι κατά κανόνα καλοήθης, ενώ αντίθετα ένας όζος που είναι σκληρός ΔΕΝ είναι σίγουρα κακοήθης.
Εάν χρειαστεί επιπλέον διερεύνηση, μπορεί να διενεργηθεί κυτταρολογική εξέταση μετά λήψη υλικού από τον όζο υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση μέσω μιας λεπτής βελόνης. Σε εξειδικευμένα εργαστήρια, κατά την εξέταση των κυττάρων μπορεί να προσδιοριστεί και η ύπαρξη συγκεκριμένων γονιδιακών μεταλλάξεων, οι οποίες συνδέονται με αυξημένη πιθανότητα κακοήθειας του θυρεοειδούς.
Πιο εξειδικευμένες τεχνικές εκτίμησης της πιθανότητας κακοήθειας ενός όζου αποτελούν ειδικές εξετάσεις της πυρηνικής ιατρικής, κυρίως η FDG-PET τομογραφία και το MIBI-σπινθηρογράφημα, οι οποίες εκτελούνται σε ορισμένα μόνο κέντρα και αφορούν συγκεκριμένες περιπτώσεις ασθενών. Οι καρκινικοί δείκτες του αίματος έχουν περιορισμένη διαγνωστική αξία στις κακοήθειες του θυρεοειδούς, εκτός από την καλσιτονίνη για έναν συγκεκριμένο ιστολογικό τύπο, το μυελοειδές καρκίνωμα.
Η λειτουργία του θυρεοειδούς ρυθμίζεται από έναν άλλον αδένα, ο όποιος ανατομικά βρίσκεται στον εγκέφαλο, την υπόφυση. Πολλές φορές οι όζοι του θυρεοειδούς δείχνουν μια τάση να λειτουργούν ανεξάρτητα από τον έλεγχο της υπόφυσης, ένα φαινόμενο που στην ενδοκρινολογία ονομάζεται αυτονομία. Η αυτονομία δημιουργεί τάση για υπερθυρεοειδισμό. Η διερεύνηση της αυτονομίας γίνεται με τη διενέργεια σπινθηρογραφήματος με Tc-99m του θυρεοειδούς, το οποίο είναι ουσιαστικά μια απεικόνιση του αδένα μετά τη χορήγηση τεχνητίου, ενός ραδιοισοτόπου που «συμπεριφέρεται» όπως το ιώδιο. Αυτόνομοι όζοι («θερμοί») δείχνουν μια τάση αυξημένης πρόσληψης του ισοτόπου, ενώ μη λειτουργικοί οζοι («ψυχροί») δείχνουν μειωμένη πρόσληψη, πράγμα το οποίο οδηγεί σε διαφορετικές απεικονίσεις σπινθηρογραφικά. Σε περίπτωση αυτονομίας είναι σημαντικός ο περιορισμός λήψης ιωδίου και η τακτική παρακολούθηση για έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία κλινικού υπερθυρεοειδισμού.
Ο θυρεοειδής αδένας βρίσκεται ανατομικά κοντά σε σημαντικές δομές του τραχήλου, οι οποίες μπορούν να επηρεαστούν από την ύπαρξη κυρίως μεγάλων ( > 4 και τις περισσότερες φορές >6 cm ) όζων. Οι σημαντικότερες από αυτές τις δομές είναι η τραχεία, οπότε εμφανίζεται δύσπνοια, και ο οισοφάγος, οπότε εμφανίζεται δυσκαταποσία, κυρίως κατά τη λήψη σκληρών τροφών. Η θεραπεία των συμπτωματικών καλοήθων όζων εξαρτάται από την ένταση των συμπτωμάτων, καθώς εάν αυτά επηρεάζουν την ποιότητα ζωής των ασθενών, οι όζοι μπορούν να αφαιρεθούν χειρουργικά. Ταυτόχρονα για τους όζους αυτούς αρχίζουν να γίνονται διαθέσιμες όλο και περισσότερες μη χειρουργικές τεχνικές, όπως η σκληροθεραπεία, η κατάλυση (ablation) μέσω αιθανόλης, και η θερμοκαυτηρίαση μέσω laser, μικροκυμάτων, υπερήχων υψηλής συχνότητας ή ραδιοσυχνοτήτων.
Συμπερασματικά οι όζοι του θυρεοειδούς αποτελούν μια συχνή κατάσταση, η οποία τις περισσότερες φορές δεν είναι προβληματική και δε χρήζει ειδικής αγωγής. Κατά τη διερεύνηση των όζων είναι σημαντική η διενέργεια των προβλεπόμενων διαγνωστικών πρωτοκόλλων και η προσεκτική καταγραφή και συνεκτίμηση όλων των απαιτούμενων πληροφοριών, ούτως ώστε να αντικειμενικοποιούνται και να διασαφηνίζονται η έκταση και η φύση του προβλήματος και να καθορίζεται με σαφήνεια το πρωτόκολλο θεραπείας ή παρακολούθησης.
* Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Saarland Γερμανίας_Ιατρείο Ενδοκρινολογίας-Διαβήτη-Μεταβολισμού_Κ. Παλαιολόγου 22, Δράμα
